Tuberculosis Risk Assessment Spanish Tuberculosis Risk Assessment: Spanish Nombre First Fecha de Nacimiento Month Day Year Correo Electrónico SS# (Ultimo Cuatro)¿Ha viajado fuera del país recientemente y permaneció allí por más de 1 mes? Sí No Por favor especifique el país de viajeInmunosupresión actual o planificada, incluida la infección por el VIH, la recepción de un trasplante de órganos, el tratamiento con un antagonista de TNF-alfa (p. ej., infliximab, etanercept o otros), esteroides crónicos (equivalente a prednisona ≥ 15 mg/día para ≥ 1 mes) u otra medicación inmunosupresora Sí No Por favor expliqueContacto cercano con alguien que ha tenido TB enfermedad Sí No Por favor expliqueTratamiento para la infección de tuberculosis latente Sí No Por favor expliqueDiagnóstico previo de TB activa o infección de TB latente o una prueba cutánea positiva o un análisis de sangre positivo para TB Sí No Por favor expliqueTratamiento con medicamentos para la TB o para una prueba de tuberculosis positiva Sí No Por favor expliqueTos productiva por más de 3 semanas Sí No Por favor expliqueTosiendo sangre Sí No Por favor expliquePerdida de peso inexplicable Sí No Por favor expliqueFiebre, escalofríos o sudores nocturnos empapados sin razón conocida Sí No Por favor expliqueFalta de aire persistente Sí No Por favor expliqueFatiga inexplicable durante más de 3 semanas Sí No Por favor expliqueDolor de pecho Sí No Por favor expliqueFirma de EmpleadoFecha MM slash DD slash YYYY