Annual Health Assessment Spanish Annual Health Assessment: Spanish "*" indicates required fields Nombre* Últimos 4 de SSN#* Teléfono*Correo Electronico* DIRECCIÓN* Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code ¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes afecciones/síntomas?Alergia* Sí No Artristi* Sí No Convulsiones* Sí No Diabetes* Sí No Problemas Cardíacos* Sí No Exposición a la Hepatitis* Sí No Presión Arterial Alta* Sí No Cirugía en el último año* Sí No Problemas de Espalda* Sí No ¿Ha recibido ALGUNA vacuna, como vacunas contra la gripe o el tétanos, en el último año?* Yes No En caso afirmativo, fecha y tipo de inmunización Nombre del médico con el que desea que nos pongamos en contacto en caso de cualquier emergencia o enfermedad: Name* Phone* ¿Tiene algún impedimento para la salud que sea de riesgo potencial para el paciente, o que pueda interferir con el desempeño de sus funciones, incluida la habituación o adicción a depresores, estimulantes, narcóticos, alcohol u otras drogas que puedan alterar su comportamiento?* Sí No En caso afirmativo, explique ¿Cuál es su peso actual?*¿Altura actual?*¿Está tomando actualmente medicamentos recetados por un médico?* Sí No En caso afirmativo, qué medicamento y por qué razón? Certification Certifico que la información que he proporcionado sobre esta evaluación de salud es fiel a mi leal saber y entender. Entiendo que esta evaluación no es para fines de diagnóstico o tratamiento, ni reemplaza el examen médico de mi médico.Firma* fecha* MM slash DD slash YYYY