Tuberculosis Risk Assessment Spanish Tuberculosis Risk Assessment: Spanish Nombre First Fecha de Nacimiento Month Day Year Correo Electrónico SS# (Ultimo Cuatro) ¿Ha viajado fuera del país recientemente y permaneció allí por más de 1 mes? Sí No Por favor especifique el país de viaje Inmunosupresión actual o planificada, incluida la infección por el VIH, la recepción de un trasplante de órganos, el tratamiento con un antagonista de TNF-alfa (p. ej., infliximab, etanercept o otros), esteroides crónicos (equivalente a prednisona ≥ 15 mg/día para ≥ 1 mes) u otra medicación inmunosupresora Sí No Por favor explique Contacto cercano con alguien que ha tenido TB enfermedad Sí No Por favor explique Tratamiento para la infección de tuberculosis latente Sí No Por favor explique Diagnóstico previo de TB activa o infección de TB latente o una prueba cutánea positiva o un análisis de sangre positivo para TB Sí No Por favor explique Tratamiento con medicamentos para la TB o para una prueba de tuberculosis positiva Sí No Por favor explique Tos productiva por más de 3 semanas Sí No Por favor explique Tosiendo sangre Sí No Por favor explique Perdida de peso inexplicable Sí No Por favor explique Fiebre, escalofríos o sudores nocturnos empapados sin razón conocida Sí No Por favor explique Falta de aire persistente Sí No Por favor explique Fatiga inexplicable durante más de 3 semanas Sí No Por favor explique Dolor de pecho Sí No Por favor explique Firma de Empleado Fecha MM slash DD slash YYYY